Passo a passo para fazer um prontuário psicológico

Dicas para a clínica, Para psicólogos

Muitos profissionais ainda enfrentam desafios ao elaborar o prontuário psicológico. Seja por falta de diretrizes claras ou seja pela ausência de informações específicas sobre o que deve ser documentado.

Por isso, neste texto, vamos explorar em detalhes o prontuário psicológico, fornecendo um guia prático para os psicólogos que desejam melhorar seus registros. 

Ao seguir as dicas que damos aqui, você, terapeuta clínico, será capaz de criar prontuários psicológicos completos e funcionais. Além disso, irá otimizar o atendimento aos pacientes e garantir o cumprimento das normas legais e éticas.

Boa leitura!

O que é prontuário psicológico

O prontuário psicológico é o documento no qual o psicólogo anota todos os dados da evolução do tratamento terapêutico de cada um de seus pacientes. Por isso, é vital que cada paciente tenha o seu prontuário psicológico, e cada um deles deve estar sempre atualizado.

O prontuário psicológico é obrigatório em todos os casos?

De acordo com a Resolução CFP n° 001/2009, artigo 1°, o psicólogo precisa sempre ter documentado todos os serviços que prestou. Portanto, é obrigatório que o psicólogo clínico tenha esse registro formal de todos os atendimentos que realizou.

É preciso que este documento esteja sempre atualizado e organizado, e contenha informações breves e descritivas sobre a técnica adotada com o paciente na demanda trazida por ele e a evolução percebida ao longo do tratamento.

Diferença entre o prontuário psicológico e o registro documental

O prontuário psicológico é o documento formulado para compartilhar o caso com outros profissionais. Por isso, ele é mais resumido e geral, e o psicólogo que trata o caso não descreve falas do paciente, nem resultados de testes e avaliações psicológicas ou observações específicas. Ele, portanto, pode ser um resumo do registro documental, mas mais impessoal.

Quando há solicitações da justiça, encaminhamentos ou há tratamento transdisciplinar com psiquiatras, fisioterapeutas ou outras especialidades, é possível compartilhar o documento. Mas, mesmo sendo mais geral, também é um documento sigiloso, que só deve ser liberado com análise da situação e autorização do psicólogo e paciente.

Já o registro documental é bem mais detalhado e específico. Nele, o psicólogo anota informações particulares apresentadas nas sessões. Então, nesse caso, falas do paciente podem ser transcritas, observações do psicólogo podem ser incluídas e os resultados das avaliações e testes podem estar presentes.

O registro documental tem a função de ser um material de estudo e rememoração do caso para o psicólogo. Portanto, ele é de uso exclusivo do terapeuta, terceiros não podem ter acesso à ele.

Como fazer um prontuário psicológico: 5 itens essenciais

Algumas coisas são indispensáveis na hora de fazer o prontuário psicológico do seu paciente. Então, vamos passo a passo em cada item que é necessário e detalhar como você pode escrevê-lo:

1. Identificação

Para todos os pacientes que forem atendidos, há um prontuário psicológico, e todos eles precisam de identificação. Por isso, logo no início do prontuário, insira as informações relevantes do paciente, como nome, contato, endereço, profissão, etc. E lembre-se de que se o paciente for menor de idade, os dados dos pais também devem ser incluídos.

Além dos dados do paciente, os dados do profissional que está realizando o serviço também são essenciais. Portanto, adicione o nome, o número de registro profissional, a que CRP responde, entre outros dados profissionais importantes.

E por fim, o psicólogo também pode adicionar no prontuário psicológico os dados da clínica onde ocorre o serviço.

2. Avaliação de demanda e objetivo do caso

Cada um dos pacientes vem com uma necessidade diferente para terapia. Por isso, é crucial registrar todas essas informações logo no início do prontuário. Para isso, é preciso uma avaliação do terapeuta no início do tratamento, e tudo o que for observado nessa hora será anotado nessa parte do prontuário psicológico.

3. Registros da evolução do trabalho

A cada sessão que o paciente comparecer, o profissional que faz o tratamento deve registrar as demandas trazidas, as evoluções psicológicas observadas e novas demandas que possam surgir, de forma resumida.

Por isso, é bom que o prontuário psicológico esteja bem organizado e que seja sucinto, afinal, caso ele precise ser consultado por terceiros, precisa ser de fácil compreensão.

4. Registro de encaminhamentos ou encerramento

É possível que seja preciso realizar o encaminhamento do paciente a outro profissional que tenha maior especialidade em uma demanda apresentada. Além disso, também se espera que em algum momento o tratamento finalize.

Quando esses casos ocorrerem, também é vital que o psicólogo registre no documento, com as devidas explicações do porquê ele tomou tal decisão.

5. Documentos de avaliação psicológica

Ao longo do tratamento, o psicólogo pode aplicar para o paciente testes e avaliações psicológicas, a fim de entender melhor o caso do paciente, a depender da abordagem usada. Quando isso ocorrer, se deve guardar os arquivos. Contudo, há uma observação nesses casos:

Os documentos de avaliação psicológica podem ficar juntos?

Os resultados das avaliações e testes psicológicos são materiais que só o psicólogo tem conhecimento técnico para interpretar. Por isso, deve sim guardar esses resultados como registro, mas não pode disponibilizar ao paciente ou a terceiros.

Portanto, aconselha-se que os documentos referentes a respostas de testes e avaliações psicológicas sejam guardados separados dos prontuários psicológicos.

O jeito e o tempo certo de guardar o prontuário psicológico

De acordo com a Lei n° 13.787/2018, deve-se guardar o prontuário psicológico, obrigatoriamente, por 20 anos, a contar a partir do último registro realizado ali. Já o registro documental precisa ficar guardado por pelo menos 5 anos, conforme diz a resolução CFP n° 001/2009. Contudo, este prazo pode aumentar caso seja determinado pela justiça, por normativas legais ou algum outro motivo maior.

O psicólogo é responsável por guardar todos os documentos em local e condições adequados de armazenamento. É importante que terceiros não acessem esses documentos, afinal, só podem ter acesso aos prontuários psicológicos quem for autorizado.

Quando o prazo mínimo acabar, é permitido descartar os documentos em local adequado para assegurar a confidencialidade dos pacientes. No entanto, se for realizar o descarte, é preciso que ele ocorra na presença de um psicólogo indicado no termo de descarte, que é assinado e enviado ao CRP. Vale lembrar que isso muda para cada CRP, por isso, verifique como funciona o CRP da sua região, ao qual você responde.

O prontuário psicológico pode ser digital?

O prontuário psicológico no formato digital pode facilitar muito o trabalho do psicólogo, já que otimiza o atendimento. Contudo, para um prontuário psicológico eletrônico ser legal, é vital seguir as diretrizes da Lei n° 13,709/2018, a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

No caso do prontuário psicológico, para seguir essa lei, é importante que o computador usado não seja público e tenha antivírus. Além disso, deve-se proteger com login e senha adequados todo o sistema, para evitar acesso e edição de terceiros.

Por fim, o sistema usado para elaborar o prontuário psicológico digital deve conter criptografia e fazer cópias de segurança para evitar a perda dos documentos por algum “bug” do aparelho ou sistema.

Facilite sua vida como terapeuta

E aí, terapeuta, aprendeu como fazer o prontuário psicológico do jeito certo? Apesar desse texto ser o mais completo sobre o tema, ainda não conseguimos ensinar tudo o que é preciso em apenas uma página de blog.

E é provável que você tenha algumas dúvidas específicas sobre esse ou outros assuntos que envolvam o atendimento na clínica. Mas e se eu te contar que a Eurekka te explica todas as dúvidas que tiver e ainda dá conselhos para o seu dia a dia trabalhando como psicólogo clínico?

Pois é, nós sabemos o quão desafiador pode ser lidar com vários pacientes que trazem demandas diferentes, e foi por isso que criamos o Clube Eurekka de Psicologia, um lugar onde vários psicólogos recebem ajuda e conselhos dos psicólogos mais experientes da Eurekka!

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